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La Patologia

I Sintomi > Schiena > Cervicale > Cervicalgia e Artrite Reumatoide

Premessa
L’Artrite Reumatoide (AR) è una malattia a etiologia autoimmune che colpisce prevalentemente le articolazioni diartrodiali (fornite di membrana sinoviale), ma può coinvolgere ogni distretto dell’organismo poichè malattia sistemica.
L’infiammazione determina iperplasia della membrana sinoviale, che si comporta come tessuto effettore del danno infiammatorio ed erosivo, un tessuto quindi simil-neoplastico benigno che erode progressivamente la cartilagine e l’osso subcondrale, danneggiando capsule, legamenti e tendini, fino a determinare deformità articolari.
L’AR colpisce lo 0,46% circa della popolazione adulta, più frequentemente il sesso femminile rispetto al maschile (rapporto 3-4:1), raramente è autolimitante e nella maggior parte dei casi è cronica, disabilitante e talora  associata a manifestazioni sistemiche. Vi è inoltre una importante base genetica, dimostrata da un’associazione certa con alleli del sistema maggiore di istocompatibilità di classe II (HLA DR). L’eziologia non è nota, ma è certa la componente genetica che predispone da un lato alla risposta autoimmune e dall’altro all’infiammazione tissutale.
La combinazione di una suscettibilità genetica con un evento (o eventi) ignoto determinante (infettivo?) porta all’espressione clinica. La modalità d’esordio tipica dell’AR è quella che coinvolge più articolazioni contemporaneamente con distribuzione simmetrica (poliartrite simmetrica) e andamento centripeto (a partire in genere dalle piccole articolazioni di mani e piedi per poi interessare le articolazioni più prossimali), con carattere aggiuntivo, che tende ad interessare nuove articolazioni senza risoluzione del processo infiammatorio in quelle precedentemente coinvolte. A volte invece l’esordio dell’AR può essere mono- o oligoarticolare. Meno comunemente l’AR si può manifestare con un esordio simile alla polimialgia reumatica o con un esordio palindromico (artrite che dura 2-3 giorni e si risolve senza reliquati).
Le articolazioni più frequentemente colpite sono le piccole articolazioni delle mani (IFP e MCF) e i polsi, seguite dalle metatarsofalangee e interfalangeee prossimali dei piedi, da cavilgie, ginocchia, gomiti, spalle, anche,
colonna cervicale, temporomandibolari e cricoaritenoidi.
Anche se non è frequentemente coinvolta dai processi flogistici dell’AR, la
colonna cervicale è un bersaglio importante in corso di malattia per la severità dei possibili quadri clinici. Particolarmente temibile è la sinovite dell’articolazione atlanto-odontoidea che può portare ad erosioni del dente dell’epistrofeo e, a lungo andare, a lassità del legamento traverso del dente.
Come conseguenza della compromissione dell’apparato legamentoso vi può essere una sublussazione posteriore e/o craniale del dente dell’epistrofeo con compressione midollare.

Sintomatologia
Il sintomo principale di questa
cervicoartrite è il dolore, spontaneo e continuo, aumentato dal movimento e dal carico, in genere irradiato all’occipite, ma anche al cingolo scapolare. Altro sintomo  caratteristico è la rigidità articolare, in particolare al mattino.
La limitazione funzionale è un segno rilevabile fin dalle fasi iniziali della malattia ed è dovuto alla sinovite, al versamento articolare e alla contrattura muscolare antalgica.
Tutti questi sintomi prettamente reumatici sono spesso accompagnati da sintomi neurologici, quali parestesie , senza segni di compromissione dei nervi periferici, quadri progressivi di tetraparesi spastica, “drop attack”, vertigini, disfagia, disartria, disfonia (per paralisi di alcuni nervi cranici, quali il glossofaringeo, il vago e l’ipoglosso ). I segni classici della mielopatia cervicale si manifestano con aumento del tono muscolare, iperreflessia, deficit sensitivi alle mani e disturbi della deambulazione secondari ad alterazioni della sensibilità propriocettiva.

Diagnosi
Oltre alla radiologia standard, per fare diagnosi corretta occore indagare con strumentazione TAC  e RMN.
In caso di sublussazione del dente, alla radiografia del rachide cervicale in proiezione laterale e in massima flessione si può facilmente apprezzare la diastasi atlodontoidea (normalmente la rima articolare non supera i 3 cm), ma la compressione midollare secondaria alla sublussazione del dente può essere ben definita  quindi con  la RMN o la TAC.  La RMN è indispensabile quando si sospetta una instabilità evolutiva con possibile coinvolgimento neurologico, poichè tale strumento oltre a permettere un'adeguata valutazione del midollo spinale e dei suoi rapporti con l’osso circostante visualizza l’entità del panno sinoviale retrodentale. La RMN è importante perchè permette anche una precisa misurazione del diametro del canale vertebrale e del midollo spinale a differenti livelli  consentendo di valutare l’entità della sublussazione verticale del dente dell’epistrofeo a livello del forame magno.
La TAC invece trova indicazione quando non sia possibile eseguire una RMN (ad es. presenza di pacemaker). Lo studio radiologico del rachide cervicale, in radiologia tradizionale con proiezioni standard (AP e LL) e con quelle trans-orali (per valutare il dente dell’epistrofeo) e dinamiche, in massima flessione ed estensione (per valutare l’eventuale instabilità), dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con AR, ma soprattutto in coloro  che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici in anestesia generale, poiché la posizione del collo richiesta per l’intubazione potrebbe determinare complicanze, anche fatali, in presenza di alterazioni C1-C2 non riconosciute.

Terapia
Le terapie in questo caso devono assolutamente comprendere farmaci  anti infiammatori (FANS, COX2, sterodi) e immunosoppressori oltre che terapie fisioterapiche  e riabilitative. Le terapie farmacologiche possono essere somministrate oltre che per via generale  (im, os, ev) anche per via locale utilzzando le varie tecniche iniettive (mesoterapia, infiltrazioni).

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