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Incidenza

I Sintomi > Osteoporosi

EPIDEMIOLOGIA DELLE FRATTURE NELL’ANZIANO


Le
fratture rappresentano un’evenienza frequente nell’anziano; la causa di gran lunga più  rilevante di tale evento è l’osteoporosi. Sembra attribuibile a tale problema  il 95% delle fratture di femore  nella donna e l’85% delle fratture di femore nell’uomo che hanno superato gli 85 anni di età.
Le fratture sono di fatto  la principale manifestazione clinica dell’osteoporosi, seguite a distanza dalla rachialgia e dalla riduzione della statura. L’aumetato rischio fratture è in stretta connessione con : ridotta massa osse e alterazioni della microarchitettura.
Nella popolazione generale l’incidenza di fratture di qualsiasi causa si distribuisc con un andamento bimodale, con un picco in età giovanile e un secondo picco in età  più avanzata. Occorre quindi innanzitutto tentare una definizione che identifichi le fratture da osteoporosi, tipiche dell’età avanzata.

Questa definizione comprende tre elementi:
associazione con un modesto trauma;
incremento dell’incidenza con l’età;
la maggiore incidenza nel sesso femmiile.

TRAUMA
Il ruolo del trauma nella patogenesi della frattura sta ricevendo sempre maggiore attenzione. Tale attenzione è giustificata innanzitutto dalla rilevanza del fenomeno. Numeosi studi hanno dimostrato che all’incirca la metà dei soggetti => 85 anni subisce almeno una caduta all’anno; in particolare le donne che oltre i 65 anni cadono con frequenza del 50% in più rispetto agli uomini (in media nella popolazione di oltre  65 aa il 30% dei soggetti riferisce almeno  una caduta all’anno; nei soggetti di 60 - 64 aa la percentuale di cadute/anno è ancora alta e nelle donne di quest’ultima fascia  raggiunge la percentuale  del 20%). Ben il 90% delle fratture del femore si ritiene dovuto a traumi anche lievi

INCIDENZA
L’incidenza delle fratture aumenta con l’età. Il fenomeno è largamente descritto e si verifica sia nel sesso femminile che in quello maschile. I dati  nella popolazione italiana derivano sostanzialmente da pochi studi. Il maggiore di tali studi ha valutato l’incidenza di fratture del femore prossimale è stata valutata nei centri di Roma, Siena e Parma e Ischia. I dati forniti da queste indagini, condotte indipendentemente nello stesso periodo, sebbene condotti con differenti metodologie, giungono a risultati comparabili e quindi sufficientemente rappresentativi della popolazione italiana. In media l’incidenza annuale di nuove fratture  femorali nella popolazione italiana oltre i 50 anni di età è di circa 80 casi ogni 100.000 uomini e di oltre 200 casi ogni 100.000 donne.. Tale incidenza varia però sensibilmente nelle varie fasce d’età raggiungendo il valore di un nuovo caso l’anno ogni 100 donne oltre i 75 aa. Da osservare la prevalenza del sesso femminile in tutti i gruppi di età.
I dati italiani sull’incidenza si inseriscono in un complesso quadro di dati internazionali. Per quanto riguarda le fratture del femore prossimale i dati della letteratura internazionale mostrano una diseguale distribuzione della incidenza di questa condizione. Nella razza bianca le incidenze maggiori sono state riportate nei paesi scandinavi e le pù basse nei paesi mediterranei. Le popolazioni asiatiche studiate mostrano in ambo i sessi,  qualsiasi gruppo di età si consideri, incidenze inferiori a quelle dei bianchi. In aggiunta, i risultati ottenuti a Singapore mostrano una sorprendente inversione  del rapporto donne/uomini in tutti i gruppi di età; situazione rilevata anche ad Hong-Kong nei soggetti tra i cinquanta e i settanta anni. I soggetti di razza nera mostrano incidenze inferiori ai bianchi in tutte le classi di età. Le più basse sono state rilevate nella popolazione Bantù dove, tra l’altro, il rapporto donne-uomini è vicino all’unità di ogni gruppo di età.
La valutazione cross-nazionale delle incidenze delle fratture rappresenta un importante elememento nello sviluppo di ipotesi eziologiche e nella pianificazione di specifici interventi preventivi e terapeutici
Dall’esame dei risultati sembra si possaconfermare la tendenza generale ad una incidenza di fratture del femore più bassa nelle popolazioni meridionali in genere e mediterranee in particolar, se paragonate alle popolazioni nord europee o degli stati settentrionali degli USA.
Non meno rilevanti sono i dati che riguardano  le fratture in altri siti. Negli USA oltre la metà delle 1.300.000 fratture osteoporotiche registrate annualmente è rappresentata da fratture vertebrali, con incidenza superiore a quelle delle stesse fratture femorali (18/1000 persone/anno). L’ 83%  delle fratture vertebrali è associato a traumi di modesta entità, il chè contribuisce al fatto che meno di 1/4 deu casi giunga all’osservazione clinica. La prevalenza delle deformità vertebrali aumenta con l’età in entrambi i sessi, c on percentuale del 64.3% nel gruppo dei 90+ anni di età.
Il sesso femminile è sempre il più colpito (F/M = 6:1 dopo i 60 aa). All’età di     50, 65 e 80 aa il rischio di incorrere in una frattura vertebrale atraumatica nelle donne di razza bianca  è rispettivamente del 18%,  28% e 32%. Per quanto riguarda le fratture di Colles (dell’avambraccio distale) solo il 20% vengono ricoverati e quindi i dati che vengono dalle dimissioni  ospedaliere hanno scarso interesse epidemiologico.
Facendo un sunto di quanto detto riguardo al fenomeno fratture osteoporotiche si può dire:
A 50 aa di età nelle donne il rischio di subire una frattua osteoporotica nella restante parte della vita è del 40 %. Si tratta di valori di estrema importanza, maggiori rispetto anche a patologie come l’ipertensione, verso la quale la sensibilità sociale è più allertata pu essendo gli esiti di tali patologie paragonabili come gravità.
Se riprendiamo il paragone dell’icesberg comprendiamo che la parte emarsa visibile è l’evento fratturqativo, ma la base è costituita dalla popolazione affetta da osteoporosi, perchè l’entitadel problema osteoporosi è la base la cui crescita farà emergere con più rilevanza il problema fratture.

ECONOMIA SANITARIA DELL’OSTEOPOROSI
I costi sociali dell’osteoporosi dipendono dalle fratture collegate alla fragilità ossea. a parte le sese per il trattamento dell’evento fratturativo in sè, una parte importante del costo globale delle fratture da osteoporosi è determinata dalle possibili conseguenze delle fratture stesse, che possono rendere necessari interventi di tipo medico, infermieristico, riabilitativo, assistenziale o l’eventuale istituzionalizzazione del soggetto fratturato. Inoltre va tnuto presente che le fratture da osteoporosi incidono non solo sull’aspettativa,  ma anche e soprattutto sulla qualità della vita, in quanto causa di  morbilità, limitazione funzionale, dolore, sofferenza e dipendenza dagli altri.

Di conseguenza, le analisi conomiche più appropriate nel campo dell’osteoporosi sono CUA (cost-utility analysis) che standarlizza il costo per anno di vita aggiustato per qualità (indice particolarmente adeguato nel caso dellosteoporosi perchè tiene conto della disabilità indotta dalla fratture).
Nella costruzione del rapporto costo/efficacia degli interventi per l’osteoporosi i costi che vengono generalmente considerati comprendono:
a)  i costi diretti medici relativi a esami diagnostici (densitometria, esami radiologici), visite mediche, costo globale della terapia (costo del farmaco e di eventuali controlli clinici e strumentali);
b) costi diretti non medici (trasporti);
c) costi determinati da eventuali effetti avversi del trattamento(ad esempio casi di carcinoma dell’endometrio e mammella, trombosi, patologie biliari nelcaso della terapia estroprogestinica).
Va sottolineato che spesso molti costi indiretti (ad esempio i costi legati al consumo deltempo dei familiari per l’assistenza domiciliare) non vengono inclusi soprattutto per le difficoltà di valutazione, ma possono risultare importanti soprattutto in Italia, dove, per ragioni socio-culturali, gran parte dell’assistenza a soggetti fratturati viene effettuata daifamiliari. I risparmi sono rappresentati dalla riduzione del numero delle fratture (con riduzione dei costi del ricovero ee del trattamento delle fratture ed esiti correlati) e (nel caso degli estrogeni) dalla riduzione della patologia cardiovascolare.
L’analisi costo/utilià (CUA) valuta il rapporto tra i costi e benefici espressi in unità standardizzata mediante l’introduzione di n fattore ci correzione che tiene conto dellea qualità della vita. L’unità più  utilizzata è il cosiddetto QALY (anno di vita corretto per la qualità della vita stessa). Il QALY si  ottiene moltiplicando gli anni guadagnati per un fattore di qualità (o peso) che varia tra 0 e 1, in rapporto  al livello qualitativo dello statodi salute.
Il costo per QALY riassume in un unico indice gli effetti di un intervento sanitario su ortalità e morbilità, e consente unconfronto tra gli interventi per patologie diverse. Il limite pricipale sta nel determinare fatori correttivi adeguati..

La maggior parte degli studi economici ha esaminato il rapporto costo/efficacia di una strategia di prevenzione dell’osteoporosi con estrogeni nell’immediato periodo post menopausale.
In genere, le varie analisi concordano su alcune conclusioni generali:
Nelle donne isterectomizzate, che non necessitano di progestinici  nè di monitoraggio endometriale, il trattamento con estrogeni ha costi contenuti e un rapporo costo/efficacia relativamente favorevole, con costi per QALY  guadagnato simili a quelli di altri interventi sanitaricomunemente accettati. Al contrario,  nelle donne non isterectomizzate,  nelle quali è necessaria la somministrazione dei progestinici e il monitoraggio ginecologico,  il costo per QALY guadagnato è considerevolmente superiore e dipende in larga misura dagli effetti extrascheletrici  del trattamento (protezione cardiovascolare, rischio di carcinima della  mammella). Inoltre, per il trattamento mirato ai soggetti a più alto rischio di frattura, individuati  mediante  misurazione della densità ossea, ha un rapporto costo/efficacia migliore del trattamento universale, non selettivo, di tutte le donne. Da ricordare che queste considerazioni di costo/efficacia vanno riferiti soprattutto agli estrogeni coniugati per via orale, che hanno basso costo, e non si applicano a preparazioni a costo superiore.
Per quanto riguarda la durata del trattamento le varie analisi concordano sul fatto che, se iniziato alla menopausa, il trattamento, il trattamento deve essere molto prolungato per essere costo/efficace (almeno 15 aa). I  trattamenti di durata inferiore hanno un rapporto costo/efficacia nettamente peggiore, poichè gli effetti positivi vengono gradualmente persi dopo la sua sospensione, mentre  la maggior parte dei benefici (sia in termine di fratture che di protezione cardiovascolare) si raccoglie in età avanzata  (20-30 anni dopo la menopausa). Utile quindi una compliance del paziente elevata. Dato che terapie così lunghe , con compliance elevata,   non sembrano facilmente attuabili nella pratica, un approccio alternativo promettente è rappresentato dall’inzio dell’intervento all’età più vicina al momento di più alta incidenza di fratture. Infatti alcune analisi indicano che l’inizio del trattamento in età avanzata (intorno ai 65 aa) può prevenire un numero simile di fratture e comporta un rapporto costo/efficacia migliore rispetto all’inizio al momento della menopausa
Un’analisi recene e approfondita sul rapporto costo/efficacia dei trattamenti per l’osteoporosi è stata pubblicata dalla National Osteoporosis Foundation (NOF) che ha confrontato la cost/effectiveness di 5 anni di terapiacon vari agenti farmacologici, approvati dalla F.D.A.,  esprimendo i risultati come costo netto per QALY guadagnato (analisi costo/utilità)
Le conclusioni  generali indicanoche la terapia con estrogeni rappresenta il trattamento per l’osteoporosi con il migliore rapporto sosto/efficacia, anche se si considerano i  soli effetti ossei, e che l’alternativa principale agli estrogeni è rappresentata dall’alendronato. Misure generali a basso costo, quali  un adeguato apporto di calcio e vit. D e la promozione dell’attività fisica, rappresentano  misure cost/effective, applicabili universalmente alla popolazione senza particolari  restrizioni.
In base al trattamento considerato e al profilo di rischio del soggetto (determinato da età, densità ossea e prsenza o meno di alcuni importanti  fattori si rischio, quali precendeti fratture, storia di frattureosteoporotiche dei genitori, magrezza, fumo), è possibile individuare soggetti nei quali il trattamento risulta cost/effective, In linea generale la terapiacon estrogeni appare  costo/efficace per le donne con T-score del femore totale inferiore a  -2 in assenza di fattori di rischio sopra elencate e inferiore a -1.5 in prsenza di  fattori di rischio. Praticamente tutte le donnecon fratture certebrali o femorali sono candidate al trattamento. Il trattamento con alendronato risulta cost-effective per valori densitometrici minori (-2.5 e  -2.0, rispettivamente), a causa del costo maggiore della terapia.
Confrontati con altri interventi il trattamento per l’osteoporosi  porta ad un costo per QALY simile al trattamento per l’ipertenasione diastolica lieve (terapia di 5 anni in un soggetto con ridotta massa ossea con un farmaco che riduca del 50% le fratture).

DISTRIBUZIONE DELLA MASSA OSSEA
Per ogni singola riduzione di una deviazione standard di massa ossea al collo del femore il rischio di frattura femorale aumenta fino a 2.7 volte. Di conseguenza l’entità del problema fratture è strettamente connesso all’entità del problema osteoporosi.
Pochi sono i dati epidemiologici su tale relazione.
Uno studio condotto su 234 donne della città di Milano alla fine degli anni ‘80 mostrava il raggiungimento dei valori di picco della massa ossea a livello delle vertebre lombari nel gruppo di età 31 - 40 aa, e a livello dell’avambraccio nellafascia 20 - 50 aa. Il valore medio della densità minerale ossea a livello lombare dai 70 aa in poi era inferiore alle 2.5 deviazioni standard del picco. Anche a livello del radio la soglia delle 2.5 deviazioni veniva superata dalla massa ossea media dai 70 aa di età in poi (misurazione effettuata con metodo a doppio raggio fotonico a livello lombare e singolo raggio a livello  dell’avambraccio). Tale studio ci diceva che:
Oltre i 70 aa risultava osteoporotico il 50% della popolazione sia a livello lombare che a livello del radio,  mentra nella popolazione di oltre i 50 aa l’incidenza raggiunge già il 40%, paragonabile a quello riportato dai dati dell’ OMS  per le popolazioni occidentali. Notevole rilievo è anche una recente valutazione della massa ossea dei pazienti istituzionalizzati: la popoazione femminile istituzionalizzata presenta una masa ossea femorale significativamente ridotta rispetto ai pari sessoe e pari età che vivono nelle proprie abitazioni.

EVOLUZIONE DEL PROBLEMA
Considerando la prevalenza  dell’osteoporosi in Italia e tornando all’esempio dell’iceberg possiam odire che la base dell’iceberg è già molto ampia e tenderà ad allargarsi nel prossimo futuro per la concorrente azione di almeno due ordini di fattori:
- incremento della popolazione delle fasce  di età superiori più a rischio; la percentuale di persone ultrasettantenne in Italia nel prossimo futuro giungerà ad un preoccupante 44%.
- in quasi tutti gli stati l’incidenza delle fratture  dimostra un netto incremento nel corso degli anni, dato confermato anche in Italia in un lavoro condotto nella provincia di Parma.
Leffetto combinato dei due fattori citati (incremento popolazione anziana, trend secolare) comporterà nel prossimo futuro un incremento nel  numero di fratture che è già stato stimato in differenti parti del mondo.

ESITI DELLE FRATTURE
L’inabilidità permanente e la necessità di assistenza sono tra le conseguenze più frequenti (n percentuale veriabile a seconda dell’età del soggetto). Ma rilevante è anche il carico di mortalià susseguente alla frattura, che nel caso di frattura del femore raggiunge proporzione anche del 20% nei soggetti più anziani nel primo anno dopo l’evento (dati confermati in casistiche italiane). In particolare viene rilevato un sensibile incremento della mortalità per fratture di femore a partire dal 1961. Il rischio di mortalià a seguito di frattura del femore è paragonabile a quello del cancro della mammella e di molto superiore a quello del carcinoma uterino, condizione per le quai ben più matura è la consapevolezza della necessità di prevenzione.
Questa aumentata mortalità è spiegata sia dalle conseguenze dirette del trauma che dalle complicanze dell’eventuale intervento hirurgico esacerbate dalla pluripatologia da cui è affetta la popolazione anziana. E’ stato addirittura ipotizzato che i pazienti con frattura del femore abbiano “per sè” una maggiore morbilità rispetto ai soggetti non fratturati.
Il Medical Program che negli USA copre l’assistenza sanitaria per gli anziani, registrava, negli anni ‘80,  60.3 decessi/1000 pazienti entro i 30 gg dalla dimissione. Anche la mortalità per fratturadel femore aumenta progressivamente con l’età con incrementi quasi esponenziali a partire dai 70 anni di età. Negli anni  ‘80, in Italia la mortalità per frattura di femore aumentava  di oltre 7000 volte al passaggio dal gruppo dei giovani adulti a quello degli ultraottantenni. A frattura avvenuta la mortalità è sensibilmente maggiore nei maschi..
La mortalità per frattura vertebrale, invece, è sovrapponibile a quella della popolazione generale nell’immediato periodo dopo la frattura. A cinque anni dell’evento, però la sopravvivenza relativa (82%) è del tutto analoga a quella dei soggetti con frattura del femore (83%).
La mortalità costituische l’estrema complicanza delle fratture, ma rappresenta, di fatto, solo uno dei diversi costi sociali di cquesta condizione. Le conseguenze  delle fratture, oltre a prolungare la degenza ed il recupero funzionale, compromettono nfatti in maniera spesso sostanziale la qualità della vita e l’autonomia del paziente.
Le fratture vertebrali sono frequentemente  complicate da rachialgie croniche e funzionalmente limitanti. A 10 aa dalla frattura, la prevalenza della sintomatologia dolorosa e la richiesta di aiuto nello svolgimento delle attività complesse è doppia rispetto ai controlli non fratturati.
Nello studio MEDOS il 14.4% dei pazienti fratturati al femore presentava complicanze quali piaghe da decubito, tvp, embolia polmonare o cerebrale, infezioni polmonari e urinari.

Si è calcolato inltreche il 13% dei soggetti fratturati andrà incontro ad un peggioramento, con perdita di autonomia nel 6.7% dei casi, fino alla istituzionalizzazione nel 7.8% dei casi. La durat media della non autosufficienza e dalla istituzionalizzazione sono state stimate rispettevimante in 8.2 e 7.6 anni.
La frattura di femore rappresenta sicuramente quella con maggior impatto funzionale: dei pazienti non autosufficienti al momento della frattura, il 26% perderà la propria autosufficienza, e dei pazienti non autosufficienti il 50% finirà per essere istituzionalizzato. Oltre all’età avanzata, rpedittivi di uno scarso recupero funzionale sono: la depressione, la non autonomia nello svolgimento dlle comuni attività quotidiane e di cura della persona, uno scadente stato psicofisico, le fratture intratrocanteriche, le complicanze dell’intervento chirurgico e l’istituzionalizzazione.

IMPATTO SOCIALE
In gran bretagna, dove c’e una popolazione simile alla nostra,  un milione e mezzo di persone impiegano almeno 20 ore alla settimana nell’assistenza familiare di un anziano disabile: In italia una donna su tre, oltre i 60 aa di età, ha un genitore anziano da assistere

TENDENZE FUTURE
Stime attuali indicano che il numero di fratture dovute a osteoporosi aumenterà in modo eclatante nel corso dei prossimi quarant’anni. In particolare, si prevede che il numero di fratture dell’anca raddoppierà nelle donne nordamericane e quasi quadruplicherà tra le donne latine e asiatiche entro il 2050.
Tale incremento è in parte dovuto ai miglioramenti nelle cure, che hanno innalzato l’aspettativa di  vita; inoltre, i progressi tecnologici aumenteranno quasi sicuramente il numero degli individui a rischio.

Il fortissimo aumento del trattamento sanitario  nella prevalenza dell’osteoporosi travolgerà senza dubbio le attuali risorse dell’asstistenza sanitaria. Inoltre i rapidi progressi nella tecnologia e nel trattamento richiederanno ai medici di medicina generale di essere all’avanguardia sia nella diagnosi che nel trattamento. Poichè il numero di specialisti che curano l’osteoporosi  inizia a stabilizzarsi, o persino a diminuire, per il medico di medicina generale diventerà essenziale dar vita a collaborazioni in grado di fornire un servizio sanitario sicuro, e tuttavia efficace riguardo ai  costi, a un sempre più crescente numero di pazienti.


Bibliografia:
G. Bianchi - G. Girasole: Malattie metaboliche dello scheletro dell’anziano. HYDROS BOOKS 2000

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